Vos nom et prénom (obligatoire)

Votre email (obligatoire)

Votre téléphone

Votre commune
Chaufour-Notre-DameFayPruillé-le-ChétifSaint-Georges-du-BoisTrangé

Autorise le SIVOM du Bocage Cénomans à diffuser auprès des familles qui en feront la demande, les informations figurant sur mon agrément, mon téléphone, ainsi que mes disponibilités
oui, j'acceptenon, je refuse de figurer sur la liste du Relais

1-Disponibilités enfant de 0-3ans (à cocher)

Vos disponibilités
Lundi matinLundi après-midiMardi matinMardi après-midiMercredi matinMercredi après-midiJeudi matinJeudi après-midiVendredi matinvendredi après-midisamedi matinsamedi après-midi

horaires de partir de :

horaires jusqu'à :

Age souhaité

date de disponibilité à partir de :

date de disponibilité jusqu'à :

2-Disponibilités enfant scolaire (à cocher)

vacances scolaires :
LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamedi

Mercredis : date de disponibilité à partir de :

Mercredis : date de disponibilité jusqu'à :

Accepte les horaires atypiques avant 7h et après 19h :
ouinon

Se déplace à l'école de :
Chaufour-notre-DameFayPruillé-le-ChétifSaint-Georges-du-BoisTrangé

Accueil temporaire possible :
OuiNon

3-Possibilité d'accueil d'un enfant porteur de handicap
OuiNon

Remarques

Question de sécurité : Combien y a-t-il de lettres dans "Cénomans" ?

En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales d'Utilisation et de la Politique de confidentialité de ce site Internet.

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre de me recontacter.